SANITA’ E SOCIETA’ – Trasformazione digitale e sanità: un modello di anticipatory governance

Trasformazione digitale e sanità: un
modello di anticipatory governance

Marco Betti e Franca Maino riflettono sugli strumenti che possono
essere utilizzati per prevedere e affrontare miopie organizzative nelle
strutture sanitarie. La loro analisi, frutto di un più ampio lavoro
pubblicato sulla Rivista Polis, si basa su uno studio sull’approccio del
Sistema Sanitario Regionale della Toscana verso le innovazioni della
telemedicina. Un contributo che mette in evidenza criticità e opportunità
che, plausibilmente, interessano l’intero Servizio Sanitario Nazionale.
di Marco Betti e Franca Maino
L’impatto delle tecnologie ICT nell’ambito sanitario rappresenta da tempo un
tema rilevante nel dibattito scientifico, affrontato da prospettive disciplinari
differenti – dalla sociologia della salute e della medicina alla sociologia delle
professioni, dagli studi organizzativi agli studi sul welfare e sulle politiche
sociali – ma fino a pochi anni fa relativamente poco esplorato (Abid et al.
2017). L’affermarsi di internet e l’aumento dell’utilizzo di tali tecnologie in
sanità hanno infatti portato alla definizione del nuovo concetto di e-health, che
amplia significativamente l’ambito di riferimento, estendendolo alle pratiche
diagnostico-terapeutiche, gestionali (cartelle cliniche elettroniche e strumenti
di coordinamento sanitario) e amministrative (acquisto, gestione e fornitura di
beni e servizi).
Nuove tecnologie e PNRR nei processi di cambiamento
della sanità
Pertanto, il ruolo delle tecnologie ICT si estende oggi ad aree che non sempre
hanno una dimensione strettamente medica e non sempre implicano un
coordinamento a distanza, come nella telemedicina. Infine, va sottolineato che
le interdipendenze tra digitalizzazione, processi organizzativi e politiche
sanitarie hanno conosciuto una crescente rilevanza con la pandemia e alla
luce degli investimenti previsti all’interno del Piano Nazionale di Ripresa e
Resilienza (PNRR).
Il Piano sottolinea infatti l’importanza della transizione digitale come uno dei
tre assi strategici per la ripresa del Paese, cercando di favorire un quadro
omogeneo di adozione e implementazione del digitale. Più nel dettaglio, agli
aspetti legati ai sistemi sanitari e sociosanitari sono dedicate due missioni: la
Missione 5 – inclusione e coesione – e la Missione 6 – sanità. Quest’ultima,
con una dotazione complessiva pari a 15,63 miliardi di euro, si concentra sul
tema della telemedicina per l’assistenza territoriale, sul rinnovo e
l’ammodernamento delle strutture tecnologiche e digitali esistenti, sul
completamento e la diffusione del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) e sul
sostegno alla capacità di erogazione e monitoraggio dei Livelli Essenziali di
Assistenza (LEA) attraverso più efficaci sistemi informativi (PNRR 2021;
Agenas 2021).
Prossimità e salute: le evidenze della pandemia
La ricerca È stato pubblicato da pochi giorni, nella collana “Working paper” di Euricse,
una ricerca sulla sanità territoriale a cura di Lorenzo Betti (CSI); Chiara Bodini (CSI),
Giulia Galera (Euricse) e Giacomo Pisani (Euricse). Il paper è il frutto delle prime attività
di ricerca realizzate nell’ambito del progetto “Ripensare la salute: rafforzare
l’assistenza di … Leggi tutto
In questo rinnovato quadro di risorse e di opportunità rimane la necessità di
ripensare gli strumenti di analisi per interpretare le trasformazioni legate alla
sanità digitale, in un sistema complesso come quello sanitario e –
considerando anche l’invecchiamento della popolazione e le sfide della
cronicità e della non autosufficienza – sociosanitario.
Un contributo di ricerca sul ruolo dell’anticipatory
governance
In questa prospettiva l’articolo dal titolo “Prevenire i fallimenti organizzativi nei
sistemi sanitari. La definizione di uno strumento di anticipatory governance a
partire dal caso della telemedicina in Toscana”, che abbiamo pubblicato sul
numero numero 1/2023 di Rivista Polis, focalizza l’attenzione sulle possibili
miopie organizzative e sui risultati inattesi che possono verificarsi all’interno
del sistema sociosanitario italiano in seguito all’implementazione delle
innovazioni legate alla telemedicina. Si tratta di un tema rilevante, dato che,
nel medio-lungo periodo, tali innovazioni potranno contribuire a una
trasformazione radicale dell’intero sistema.
La ricerca si basa sullo studio del sistema sociosanitario (SSSR) della
Regione Toscana e utilizza interviste in profondità a dirigenti, posizioni
organizzative e direttori delle Zone Distretto (ZD). Il SSSR della Toscana
rappresenta un caso rilevante per due ragioni: da un lato, negli utlimi anni è
stato sottoposto a una profonda riorganizzazione tanto delle strutture
organizzative quanto della governance e, dall’altro, rappresenta uno tra i
sistemi considerati efficienti a livello nazionale, sia dal punto di vista degli esiti
– sulla base dei punteggi ottenuti dalla rilevazione dei Livelli Essenziali di
Assistenza (LEA) -, sia per quanto concerne la dimensione
economico-finanziaria, non essendo stato sottoposto a Piani di rientro.
Più nel dettaglio, l’articolo analizza le caratteristiche strutturali, gli attori, i
processi e le prospettive della telemedicina e delle possibili innovazioni
collegate e colloca i diversi interventi – definiti nelle Linee guida del Ministero
della Sanità e dell’Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali (Agenas)
– all’interno di una tipologia di anticipatory governance. Questa tiene insieme
la dimensione delle politiche – propria della scienza politica – con quella
dell’analisi organizzativa – riconducibile alla sociologia economica e
dell’organizzazione -, strumentale all’individuazione delle possibili criticità
nell’implementazione dei percorsi di sanità digitale.
Anticipatory governance, analisi organizzativa ed effetti
sul disegno delle politiche
Nel pianificare il futuro le organizzazioni mettono a punto diversi tipi di
strategie. Queste dipendono sia dai livelli di conoscenze disponibili per
prevedere e fronteggiare gli eventi che dal grado di incertezza che
caratterizza il contesto. All’interno di queste coordinate è quindi possibile
individuare le diverse forme di miopia organizzativa, a loro volta articolate sul
livello individuale, organizzativo e inter-organizzativo (Scott e Davis 2007).
Il concetto di miopia è rilevante perché, quando i segnali deboli, le minacce,
gli errori e i pericoli vengono adeguatamente comunicati ai diversi livelli
organizzativi, diventa possibile affrontarli in modo efficiente e affidabile. Nel
caso contrario, invece, potranno verificarsi malfunzionamenti e ritardi che
possono contribuire a ridimensionare l’accettazione sociale dei nuovi modelli
proposti. Pertanto, davanti alla presenza di innovazioni potenzialmente
dirompenti, come nel caso della digitalizzazione della sanità, diventa
necessario provare a individuare in anticipo le possibili forme di miopia
organizzativa. In tal modo è possibile ridimensionare la capacità di
riconoscere, da un lato, i segnali di potenziali criticità e, dall’altro, gli spazi di
opportunità che si possono aprire (Catino 2009).
La sanità territoriale tra piani, decreti, sfide e… silenzi
L’agenda del Governo Meloni è piena di riforme che dovrebbero modificare in modo
rilevante l’assetto istituzionale del Paese (presidenzialismo, autonomia differenziata,
ecc.) nonché diverse aree di policy (previdenza, mercato del lavoro, fisco, assistenza di
base-Reddito di Cittadinanza, ecc.). La sanità, materia concorrente tra Stato e Regioni,
è coinvolta su entrambi i livelli. Guardando alla Legge … Leggi tutto
In questa prospettiva, la costruzione degli scenari plausibili (Porter 1985) non
elimina l’incertezza ma ne riconosce il carattere congenito. L’incertezza,
inoltre, rappresenta la condizione più frequente ed è in tale situazione che si
realizzano le principali trasformazioni e, di conseguenza, si verificano le
miopie organizzative.
Seguendo Duncan (1972) – che ha elaborato uno schema per la valutazione
dell’incertezza ambientale basato su due coppie di fattori
(semplicità/complessità e stabilità/instabilità) – la sanità digitale si posiziona
nel quadrante degli “ambienti ad alta incertezza”. Da un lato, i SSSR sono
popolati da un ampio numero di organizzazioni e coinvolgono una serie di
attori tra loro interconnessi. Dall’altro, le innovazioni tecnologiche, come la
telemedicina (nelle sue diverse accezioni), le novità riconducibili alla gestione
dei dati e all’intelligenza artificiale rendono il contesto ambientale più instabile,
ridefinendo le relazioni, le interazioni e i processi.
Affrontare le incertezze nei sistemi sociosanitari
Focalizzando l’attenzione sui sistemi sociosanitari, due sono le principali
forme di incertezza: la prima, riguarda la dipendenza organizzativa all’interno
di ambienti che potrebbero non essere cooperativi, come ad esempio avviene
tra Regioni e Ministeri, da un lato, o tra ASL e Comuni, dall’altro. La seconda
attiene al modo in cui le diverse componenti di una organizzazione dipendono
l’una dall’altra, come nel caso della gestione di pazienti complessi che
richiedono percorsi integrati che coinvolgono più strutture e professionisti.
In queste situazioni, innovazioni organizzativamente complesse, che incidono
su relazioni consolidate, integrate e multilivello, richiedono la presenza di
adeguati frame interpretativi per essere accettate, realizzate e utilizzate. È in
questo quadro che si inseriscono le linee guida fornite dal Ministero della
Salute e da Agenas per l’implementazione degli investimenti del PNRR. Tali
linee guida, infatti, da un lato, favoriscono l’allineamento dei diversi attori
rispetto “alle cose da fare” e, dall’altro, attraverso la definizione di specifici
incentivi e sanzioni, sostengono l’implementazione di tale approccio.
Entrambe queste dinamiche contribuiscono così a ridurre il conflitto tra i
diversi attori, agevolando l’affermazione delle innovazioni.
Da una prospettiva diversa, la scienza politica ha nel tempo dedicato una
crescente attenzione al tema delle tecniche e degli strumenti (strategic
foresight, horizon scanning, forward mapping) finalizzati a individuare i
possibili scenari futuri. Queste ricerche sono tuttavia riconducibili a una
comune finalità che possiamo riassumere nel concetto di anticipatory
governance (Guston 2014; Heo e Seo 2021). Attraverso il concetto di
anticipatory governance vogliamo quindi mostrare come gli approcci associati
alla previsione e alla progettazione possono contribuire a rendere visibili e
comprensibili le incertezze future (Kimbell e Vesnić-Alujević 2020).
Disuguaglianze sanitarie in Italia: un confronto tra le Regioni
Nel prossimo futuro le Regioni italiane dovranno affrontare sempre più sfide legate
all’assistenza sanitaria e all’invecchiamento della popolazione. Per farlo, in un quadro
socio-economico che rischia di peggiorare ulteriormente in futuro, saranno chiamate
ad adottare diverse misure e strategie di lungo periodo. Si tratta di una sfida non da
poco, anche alla luce dei diversi … Leggi tutto
Il modello che qui proponiamo distingue tra una valutazione retrospettiva
dell’efficacia della policy e una valutazione prospettica rispetto alla sua
implementabilità. In altre parole, guardando al passato, è possibile valutare
retrospettivamente se una misura abbia una alta o bassa efficacia mentre,
guardando al futuro, una valutazione prospettica consente di identificare se la
sua implementabilità è elevata o modesta. Il risultato è una tipologia che
definisce quattro tipi di policy: le politiche consolidate, quelle da consolidare,
le politiche da ridisegnare e le politiche (momentaneamente) da sospendere o
in prospettive da reinventare.
Con riferimento al SSSR toscano tale tipologia ha permesso, guardando al
passato, di identificare se i diversi strumenti di telemedicina sono stati
concretamente definiti e utilizzati a livello regionale o se, al contrario, hanno
rappresentato soltanto una sperimentazione di carattere circoscritto in alcune
strutture sanitarie, Società della Salute o ZD. Guardando al futuro, invece, è
stata chiesta agli intervistati una valutazione rispetto ai possibili miglioramenti
di questi strumenti e delle possibili innovazioni, anche alla luce delle
opportunità connesse con il PNRR. Ciò ha permesso di identificare sia le
politiche da ridisegnare sia quelle che – almeno al momento – non paiono
implementabili e sono quindi da sospendere.
L’integrazione di una prospettiva di anticipatory governance con quella propria
della sociologia dell’organizzazione può quindi fornire nuovi strumenti teorici di
analisi, oggi ancora più rilevanti alla luce del profondo processo di
cambiamento innescato dalla sanità digitale.
Concentrando l’attenzione sulle differenti declinazioni della telemedicina e
sulle possibili evoluzioni connesse con la gestione e l’analisi dei dati, l’articolo
si pone quindi l’obiettivo di indagare i potenziali dark side a partire dalle
riflessioni sviluppate dai diversi attori coinvolti nel processo decisionale e nella
concreta implementazione delle innovazioni digitali.
Servizi sanitari e strumenti digitali: l’anticipatory
governance e il modello toscano
Il contributo pubblicato su Polis prova quindi a rileggere gli interventi
attraverso la tipologia di anticipatory governance prima presentata. La Figura
1 rappresenta quindi la sintesi dei risultati empirici, di cui di seguito
proponiamo una breve analisi per tipo di politiche.
Figura 1. Un modello toscano di anticipatory governance rispetto agli strumenti di sanità
digitale Fonte: Betti e Maino (2023, p. 119, Tab. 4).
Politiche consolidate
Le politiche consolidate sono quelle che risultano già implementate, e talvolta
disciplinate, a livello regionale. Si tratta di interventi di portata più ampia e di
minore complessità, sia tecnica che sanitaria. Qui un ulteriore slancio
potrebbe derivare dalla piattaforma nazionale e dallo sviluppo di app dedicate,
già sperimentate durante la pandemia. Per quanto concerne i processi, un
aspetto rilevante è legato al ruolo delle dimissioni protette e delle Agenzie di
continuità ospedale-territorio, che rappresentano le strutture propedeutiche
all’implementazione dei percorsi integrati.
Politiche da consolidare
Le politiche da consolidare sono quelle che non sono state ancora
implementate su scala regionale, perché non previste, perché non hanno dato
i risultati sperati oppure perché legate a sperimentazioni locali. In questo
insieme ricadono il telecontrollo medico, la teleassistenza, la teleriabilitazione,
la teleconsulenza medico-sanitaria e, per quanto concerne i processi, il
chronic care model. Questi servizi associano, infatti, a una componente clinica
rilevante la necessità di piattaforme fortemente integrate, stabili e flessibili. Si
tratta quindi di interventi potenzialmente implementabili dal punto di vista
tecnologico, ma che allo stesso tempo richiedono una riorganizzazione
complessiva del sistema, con il passaggio dalla digitalizzazione dell’analogico
alla sanità digitale. Tra politiche consolidate e quelle da consolidate si
inserisce il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), che rappresenta l’anello di
congiunzione tra le due prospettive di policy. Si tratta di uno strumento, già in
parte disciplinato e organizzato a livello regionale, fondamentale dal punto di
vista dei professionisti. Per questo si posiziona in una situazione intermedia:
da un lato, la Regione Toscana ha implementato la propria piattaforma – con
un’accelerazione rilevante durante la pandemia –, dall’altro, però, non siamo
ancora in presenza di una piena integrazione tra le ASL e i diversi attori. Il
ruolo del Governo centrale sarà quindi cruciale, sia dal punto di vista tecnico
sia per quanto concerne il potere negoziale nei confronti dei differenti
professionisti.
Politiche da ridisegnare
Le politiche da ridisegnare sono invece quelle che hanno un carattere meno
sanitario e che chiamano in causa in misura maggiore i processi di
integrazione con il sociale. Qui le criticità sono principalmente due: da un lato,
i percorsi e la relazione con i professionisti – sanitari e sociali – e con i MMG,
dall’altro, l’integrazione tra lo sviluppo delle piattaforme informatiche nazionali
(dedicate al FSE) e regionali (dedicate alla cartella sociale). Per evitare il
rischio di “sanitarizzazione del sociale” è quindi necessario ipotizzare un
percorso di consolidamento della parte sociale e una maggiore
istituzionalizzazione e formalizzazione delle numerose pratiche già in atto.
Serve, in altre parole, un forte commitment politico, sia verso le ZD e le ASL
sia verso il livello nazionale.
Politiche da sospendere
Le politiche (momentaneamente) da sospendere, infine, sono quelle sulle
quali gli intervistati evidenziano ancora una forte incertezza, sia per quanto
concerne la dimensione organizzativa sia rispetto a quella tecnologica. Si
tratta in questo caso dei temi legati all’intelligenza artificiale e di quelli
connessi con la gestione e l’utilizzo dei dati, come avviene nel caso della
medicina predittiva, che configurano ambiti potenzialmente molto interessati, e
sui quali cominciano a svilupparsi sperimentazioni avanzate, ma che al
momento non risultano ancora sufficientemente solide. Qui le principali criticità
riguardano la gestione e l’analisi del dato, soprattutto in presenza di attori
privati, l’interazione con il MMG/PLS e la qualità dell’algoritmo di analisi.
Telemedicina e riorganizzazione dei sistemi e dei
processi sociosanitari: riflessioni conclusive
L’articolo ha proposto un modello di anticipatory governance che, in
prospettiva multidisciplinare, integrando i contributi della scienza politica e
della sociologia dell’organizzazione, possa aiutare a orientarsi nell’incertezza
derivante dallo sviluppo della sanità digitale. L’analisi delle interviste a
testimoni privilegiati, posti ai vertici della struttura regionale e delle Zone
Distretto, integrata con le Linee guida e i documenti del Ministero della Sanità
e di Agenas, ha consentito di inquadrare i nuovi servizi e i percorsi esistenti
all’interno di una tipologia che distingue tra politiche consolidate, da
consolidare, da ridisegnare e da sospendere, almeno momentaneamente.
Uno degli aspetti rilevanti che emerge dall’articolo riguarda il fatto che le
principali criticità non abbiano una natura tecnologica, ma siano invece
imputabili, da un lato, alla dimensione organizzativa riguardante l’integrazione
professionale e, dall’altro, a quella istituzionale, in particolare nel rapporto
verso il livello nazionale, per quanto concerne la gestione e l’integrazione
delle diverse piattaforme, e verso i territori, rispetto alla relazione con i
Direttori, le SdS o le Convenzioni, i Comuni.
Il welfare aziendale tra sanità integrativa, telemedicina e sostegno ai
caregiver
Dopo la pandemia il welfare aziendale sta cambiando. Se riflettiamo in merito a come i
bisogni sociali delle persone si sono trasformati negli ultimi due anni, è infatti naturale
pensare che anche i servizi messi a disposizione dalle imprese per i propri dipendenti
debbano essere ripensati e riorganizzati. Recentemente abbiamo ad esempio visto
come le … Leggi tutto
Inoltre si palesa con forza il ruolo abilitante delle tecnologie, tanto per
integrare i percorsi professionali quanto per trovare un equilibrio tra la
gerarchia dei processi e lo spontaneismo delle reti territoriali. In altre parole,
sono le tecnologie ad agevolare l’interazione.
Gli intervistati sono quindi consapevoli che la sanità digitale possa
rappresentare un salto di paradigma, che necessita però di rileggere
l’organizzazione e le relazioni tra le sue componenti. Nel passaggio alla sanità
digitale non è dunque sufficiente “informatizzare ciò che prima era analogico”
ma diventa necessario riorganizzare il sistema, i suoi attori – attraverso
adeguate attività di formazione in gruppo – e i processi, oltre a preparare
adeguatamente i cittadini.
I risultati di ricerca hanno così permesso di riflettere sull’evoluzione del SSSR
toscano alla luce della sfida posta dalla telemedicina e dall’innovazione legata
all’analisi dei dati sanitari. In questo contesto, accanto alle possibili criticità e
all’inquadramento dei differenti strumenti, l’analisi ha identificato anche una
serie di variabili, potenzialmente valide anche per altri SSSR,che potranno
condizionare in profondità la definizione, l’implementazione e l’utilizzo dei
nuovi strumenti.
E’ emersa anzitutto la necessità di un forte commitment politico, in grado di
definire gli indirizzi strategici su più livelli: a livello centrale, nel collegamento
tra ministeri; a livello regionale, rispetto alla capacità di indirizzo; a livello
locale, per quanto concerne la programmazione sociosanitaria e le relazioni
con ASL e Comuni.
Inoltre per essere socialmente accettate e per poter dispiegare al meglio il loro
potenziale innovativo, gli strumenti della sanità digitale e i processi di
integrazione sociosanitaria richiedono un ruolo attivo dei MMG e dei PLS e la
partecipazione attiva della cittadinanza e del Terzo Settore. I MMG e i PLS,
come evidenziato dalla letteratura sulla street level bureaucracy, con le loro
azioni – od omissioni – possono condizionare l’implementazione dei processi
di cambiamento (Lipsky 1980).
Il 2023 sarà l’anno della sanità digitale?
La “digitalizzazione” della sanità è spesso solo di facciata. Le prestazioni eseguite in
“tele”, infatti, conservano spesso la stessa macchinosità di quelle eseguita nell’era
analogica. Eppure le linee guida per fare bene ci sarebbero, così come le risorse che
potrebbero arrivare dal PNRR. Servono però dei percorsi che abbiano il digitale nel
DNA; non è … Leggi tutto
Queste figure rivestono un ruolo chiave nei percorsi di accesso e integrazione
del sistema, ponendosi inoltre come catalizzatori di fiducia verso i cittadini. La
loro posizione di forza deriva sia dalla natura contrattuale della relazione con il
SSSR sia dall’importanza data alla dimensione fiduciaria e relazionale dei
pazienti. In questa prospettiva, la scelta di accentrare la piattaforma per la
gestione delle informazioni contenute nel FSE potrebbe essere finalizzata
anche al confronto con tali interessi e reti, radicati a livello nazionale. Gli ETS
possono agire come filtro verso le esigenze della popolazione, funzionando
allo stesso tempo come collettore di fiducia e, anche grazie alle tecnologie,
possono valorizzare la funzionalità delle reti. La telemedicina si basa infatti su
di una tecnologia relativamente matura e consolidata. Pertanto, più che una
questione tecnologica, la sfida digitale richiede di agire sul lato organizzativo e
sociale.
Infine, l’implementazione della telemedicina e l’utilizzo e la gestione dei dati
richiedono una riorganizzazione dell’esistente che necessita di un certo
periodo di tempo per andare a regime. Nel mentre potranno verificarsi ritardi e
malfunzionamenti che possono diventare oggetto di contesa politica, con il
rischio di minare l’accettazione sociale di un cambiamento che ha una portata
potenzialmente radicale. Anche per questa ragione, il percorso iniziato non
può essere letto soltanto in termini di riduzione dei costi, quanto piuttosto di
una riorganizzazione che, accanto all’efficienza, migliori la qualità e la fruibilità
dei servizi per tutti i cittadini.